SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
No Registrasi : 000000000000000000-00
Nama : XXXXXXXXXXXXXXX
Tempat / Tanggal Lahir : Ab / 00 Nopember 1900
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
6. Memberikan keterangan pada formulir pendaftaran Penyaringan/Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil Departemen Keuangan Republik Indonesia dengan sebenar-benarnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pernyataan yang saya berikan
tidak benar maka saya bersedia digugurkan kelulusannya dan/atau diberhentikan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Keuangan, dituntut ganti rugi atas
kerugian negara yang terjadi akibat pernyataan yang tidak benar tersebut, dan dituntut secara pidana di
Pengadilan Negeri karena telah memberikan pernyataan palsu.
Jakarta, 30 Juni 2008
Yang membuat pernyataan,
XXXXXXXXXXXXXXX